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1. 必要性醫療

據醫療險條款所示，是否為必要性醫療之行為，須經醫師診斷，並非由保險公司或他方決定。

以常見的剖腹產為例，第一胎因胎位不正，經醫生判斷需剖腹，保險公司理賠，但並不代表第二胎剖腹產就一定能理賠，若第二胎是媽媽自認先前剖腹產，所以這次也要剖腹產，在沒有醫生認定需要剖腹產的情況下，保險公司是可以不理賠的！

另外，住院時吃的「營養品」、「補藥」，在非醫生的指示之下，是病患為了讓身體趕快好而購買，由於，這是非醫生認定的必要醫療，因此，保險公司是能夠不理賠的。

2. 既往症

「既往症」的意思是過去曾罹患的疾病。根據醫療險的契約，保險範圍是「契約生效之後才出現的疾病」。舉例來說，投保前罹患過肺炎，而導致投保後有相關醫療費用產生，保險公司是能夠不理賠的。

3. 誠實告知

根據保險法第64條，要保人據實說明之義務，在簽訂契約時，就書面詢問必須誠實以告，否則2年內，保險公司依法是可以解約的。

4. 除外責任

根據醫療險示範條款，第11條所載之「除外責任」，是指這些狀況下，保險公司能夠不負理賠之責任。舉例來說，若是為了漂亮，動美容手術而住院，根據其除外責任「美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。」保險公司是能夠不理賠，此外，投保時，因體況而批註的除外條款，亦屬除外責任。

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